Home Thema’s Curatieve GGZ (zorgverzekeringswet) Omzetplafond

Omzetplafondcheck

Verzekeraars (zorgverzekeringswet) en/of gemeenten (jeugdwet) hanteren soms een omzetplafond voor zorgaanbieders met wie zij een contract hebben. Bij overschrijding van dit plafond wordt het teveel teruggevorderd en worden resterende nota’s niet meer vergoed. Verstandig dus om tijdig te controleren of je dit plafond hebt bereikt en of je nog nieuwe cliënten van deze verzekeraars in behandeling kunt nemen.

Het omzetplafond geldt voor vrijgevestigde praktijken, groepspraktijken en instellingen die een contract hebben met een zorgverzekeraar. Zorgaanbieders zonder contract hebben geen omzetplafond.

Over het omzetplafond

Verzekeraars stellen soms in het contract met de zorgaanbieder vast welk bedrag in een contractjaar maximaal gedeclareerd mag worden. Dit bedrag staat dan vermeld op je zorgcontract. Het plafond geldt per verzekeraar en is onder meer afhankelijk van de omvang van je praktijk en bijvoorbeeld het marktaandeel van een verzekeraar in de regio. De plafonds zijn niet onderling uitwisselbaar.

Meer informatie

Heb je vragen of opmerkingen die specifiek betrekking hebben op je eigen omzetplafond, neem dan contact op met de desbetreffende verzekeraar. Voor algemene vragen over het omzetplafond kan je mailen naar info@psynip.nl.

Waarvoor geldt het plafond?

Het omzetplafond geldt voor de ggz zorg die je levert aan de cliënten van de betreffende verzekeraar en die je gestart bent tussen 1 januari en 31 december van het betreffende contractjaar. De startdatum van het zorgproduct is dus bepalend. Zorgtrajecten die bijvoorbeeld zijn gestart in een jaar, maar worden afgesloten in een volgend jaar, worden gerekend tot de omzet van het startjaar.

Het maakt niet uit of je deze zorg zélf declareert (natura) of dat de cliënt de zorg declareert (restitutie) bij de verzekeraar/gemeente. Zorg die jij of jouw cliënt niet declareert bij de zorgverzekeraar telt niet mee voor het omzetplafond.

Wat als het plafond wordt overschreden?

Meldt zich een nieuwe klant van de verzekeraar waar het omzetplafond is bereikt? Neem contact op met afdeling zorgbemiddeling van verzekeraar en meldt dat deze cliënt wel behandeld kan worden mits de verzekeraar toestemming geeft het plafond te verhogen. Vraag hiervoor een schriftelijke bevestiging van de verzekeraar, bijvoorbeeld per mail. De cliënt kan besluiten de behandeling zelf te betalen.
Als de verzekeraar geen toestemming verleent voor verhoging van het omzetplafond, verwijs de cliënt dan zelf direct naar verzekeraar voor bemiddeling naar een andere zorgaanbieder. Vermeldt op je eigen website bij de wachttijden dat van de betreffende verzekeraar er tot komend jaar geen nieuwe cliënten worden aangenomen.

Wat als je omzetplafond is bereikt of overschreden?

Zorgverzekeraars vergoeden niet meer dan het afgesproken zorgplafond. Het is dus belangrijk dat je probeert niet meer zorg te declareren dan het afgesproken plafond, zonder dat hiervoor een aanvullende afspraak is. Heb je het plafond bereikt dan kan je het volgende doen:

Neem contact op met de zorgverzekeraar en meldt dat het plafond bereikt is. Soms wil de verzekeraar het plafond verhogen als er ruimte in de regio is ontstaan (bijvoorbeeld als een andere zorgaanbieder is gestopt). Neem contact op vóór je over het omzetplafond heen gaat. Sommige verzekeraars stellen een deadline waarvoor een verzoek voor verhoging van het plafond voor dat jaar moet worden ingediend.
Overleg met collega’s in de regio. Als een collega van dezelfde verzekeraar nog veel ruimte overheeft, kan je samen, en in overleg met de verzekeraar, overeenkomen de plafonds bij te stellen of uit te wisselen. Als de verzekeraar hier niet aan wil meewerken kan je ook cliënten naar elkaar doorverwijzen.
Lukt het niet het omzetplafond te verhogen of bij te stellen, probeer dan de declaraties bij deze zorgverzekeraar tot een minimum te beperken en neem geen nieuwe cliënten bij die verzekeraar in behandeling. Voor de volwassenen-ggz (Zorgverzekeringswet) geldt: je bent hiertoe niet verplicht, ook niet als de cliënt een restitutiepolis van de verzekeraar heeft. De verzekeraar heeft de zorgplicht om voor deze cliënt een andere zorgaanbieder in de regio te zoeken. Informeer je cliënten tijdig dat je geen nieuwe cliënten van die verzekeraar aan kunt nemen. Je bent (wettelijk) verplicht eventuele wachttijden of cliëntenstop te vermelden op je website of in je wachtkamer. Indien je een contract hebt met een zorgverzekeraar, dan moet je ook de betreffende zorgverzekeraar informeren over eventuele wachttijd en/of cliëntenstop.

Niet voortijdig afbreken of zelf laten betalen

Je hebt een zorgplicht voor lopende behandelingen. Je mag deze dus niet voortijdig stopzetten omdat het omzetplafond bereikt is. Probeer dus zo goed mogelijk in te schatten of je, inclusief de lopende behandelingen, onder het plafond blijft. Voorkom dat je het plafond al bereikt hebt terwijl er nog behandelingen lopen.

Het is niet toegestaan om de cliënten die je al in behandeling hebt zelf hun zorg te laten betalen wanneer je plafond bereikt is. Heb je echter nieuwe cliënten die per sé door jou willen worden behandeld en bereid zijn deze zorg zelf te betalen, dan kan dat wel. Je moet in dit geval wel aan de cliënt uitleggen dat het om zorg gaat die hij/zij bij een andere behandelaar mogelijk wel vergoed kan krijgen. Uiteraard factureer je de zorg aan de zelf-betalende cliënt op dezelfde wijze als een prestatie gbggz of een DBC gespecialiseerde ggz. Leg afspraken hierover goed vast. De zorgverzekeraar is in principe ook verplicht eventueel een zorgaanbieder aan te wijzen die de zorg kan bieden.