Home Aanmeldformulier NIP-Supervisorencursus Jeugd 2022 module 2

Aanmeldformulier NIP-Supervisorencursus Jeugd 2022 module 2

Naam(Vereist)

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres (ter controle)(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Land

Mobiele telefoon

Ik ben supervisor op dit moment(Vereist)

Nee

Ik heb reeds scholing op gebied van supervisie gevolgd(Vereist)

Nee

Ja, namelijk…

Mijn functie

Werksetting/instelling

NIP-nummer

NVO-nummer

BIG-nummer

Tarieven(Vereist)

NIP-lid, €495.-

Geen lid, €650.-

Kies het tarief wat op jou van toepassing is

Betaalmethode

American Express

MasterCard

Visa

Kaartnummer Vervaldatum Beveiligingscode Naam kaarthouder

Unique ID